No Surprises Act กำหนดให้แผนสุขภาพกลุ่มทั้งหมด รวมถึงแผนรุ่นปู่ ต้องใช้การแบ่งปันค่าใช้จ่ายในเครือข่ายกับ:
- บริการฉุกเฉินนอกเครือข่ายบางอย่างที่ให้บริการที่สิ่งอำนวยความสะดวกนอกเครือข่าย (หรือให้บริการโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่สิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่าย)
- การดูแลนอกเครือข่ายที่ไม่ฉุกเฉินมีให้ที่สิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่าย เว้นแต่จะอนุญาตข้อยกเว้นและผู้ให้บริการปฏิบัติตามขั้นตอนการแจ้งและยินยอมที่กำหนดไว้
พระราชบัญญัติ No Surprises ยังกำหนดระบบอนุญาโตตุลาการซึ่งแผนสุขภาพและผู้ให้บริการสามารถแก้ไขข้อพิพาทที่เกิดขึ้นจากการชำระเงินของแผนสุขภาพสำหรับบริการที่อยู่ภายใต้บทบัญญัติข้างต้น
กล่าวโดยย่อ: ด้วยข้อยกเว้นที่จำกัด แผนสุขภาพต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดฝันหรือยอดคงเหลือตามอัตราในเครือข่าย
นี่คือความหมายทั้งหมดในภาษาธรรมดา
ไม่มีค่าใช้จ่ายที่น่าประหลาดใจอีกต่อไป
ภายใต้ข้อยกเว้นบางประการ ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและสิ่งอำนวยความสะดวกไม่สามารถเรียกเก็บเงินสมาชิกสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกินจำนวนเงินที่ชำระคืนในเครือข่าย (เช่น “ไม่มีใบเรียกเก็บเงิน”) สมาชิกมีหน้าที่รับผิดชอบเฉพาะส่วนที่ต้องจ่ายให้กับผู้ให้บริการในเครือข่ายเท่านั้น (ส่วนหักลดหย่อน จ่ายร่วม หรือประกันร่วม)
การคุ้มครองนี้ครอบคลุมทั้งการดูแลฉุกเฉินและไม่ฉุกเฉินและรถพยาบาลทางอากาศที่อยู่นอกเครือข่าย
ภายใต้กฎหมาย No Surprises Act ผู้ให้บริการจะต้องเรียกเก็บเงินสำหรับบริการฉุกเฉินราวกับว่าบริการและสิ่งอำนวยความสะดวกนั้นอยู่ในเครือข่ายและไม่ต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้า อาจมีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมใดๆ กับแผนสุขภาพของผู้ป่วย แผนสุขภาพที่ครอบคลุมบริการฉุกเฉินต้องครอบคลุมบริการฉุกเฉินนอกเครือข่ายโดยไม่ต้องมีการอนุญาตล่วงหน้า
สำหรับบริการที่ไม่ฉุกเฉิน โดยทั่วไปแล้ว No Surprises Act ห้ามผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยนอกเครือข่ายในอัตราสำหรับบริการที่จัดหาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่สถานที่ในเครือข่าย ในบางกรณี ข้อยกเว้นของกฎนี้อาจได้รับอนุญาตสำหรับบริการที่ไม่ฉุกเฉิน แต่เฉพาะในกรณีที่ผู้ให้บริการแจ้งผู้ป่วยเกี่ยวกับสถานะนอกเครือข่ายของผู้ให้บริการ จัดเตรียมแผนสุขภาพของผู้ป่วยหรือแผนสุขภาพของผู้ป่วยโดยประมาณไม่เกิน 72 ชั่วโมงก่อนกำหนดการให้บริการ ให้ผู้ป่วยมีรายชื่อผู้ให้บริการทางเลือกในเครือข่ายสำหรับบริการที่เป็นปัญหา และได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ป่วยก่อนที่จะให้บริการ
คุณสามารถค้นหาข้อความทางกฎหมายทั้งหมดของการกระทำและบทบัญญัติพื้นฐานทั้งหมด ที่นี่.
“เซอร์ไพรส์บิล” คืออะไร?
บิลเซอร์ไพรส์หรือที่เรียกว่าบิลดุล คือเมื่อผู้ประกันตนถูกเรียกเก็บเงินโดยไม่คาดคิดสำหรับบริการนอกเครือข่าย ซึ่งมักเป็นผลจากสถานการณ์ฉุกเฉินหรือสถานการณ์ที่คุกคามชีวิต ค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดฝันที่พบบ่อยที่สุดบางส่วนเป็นผลมาจากขั้นตอนการผ่าตัดที่ดำเนินการโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แม้ว่าสมาชิกจะไปที่สถานที่ในเครือข่ายก็ตาม สมาชิกจะต้องถูกเรียกเก็บเงินโดยใช้อัตราเฉลี่ยในเครือข่าย
กระบวนการอนุญาโตตุลาการที่มีผลผูกพันใหม่
พระราชบัญญัติ No Surprises รวมถึงกระบวนการแก้ไขปัญหาใหม่ หรือที่เรียกว่าอนุญาโตตุลาการที่มีผลผูกพัน เพื่อช่วยให้แผนสุขภาพสามารถโต้แย้งการอ้างสิทธิ์นอกเครือข่ายบางอย่างกับผู้ให้บริการได้
กระบวนการอนุญาโตตุลาการไม่รวมถึงเกณฑ์มาตรฐานหรือมาตรฐานการชำระเงินหรือการคืนเงิน (เช่น Medicare หรือค่ามัธยฐานของอุตสาหกรรมท้องถิ่น) แทนที่จะปล่อยให้แผนสุขภาพและผู้ให้บริการบรรลุข้อตกลงกับอนุญาโตตุลาการอิสระ
ข้อกำหนดเพิ่มเติมของ CAA: ข้อกำหนดการเปิดเผยข้อมูลและการแจ้งให้ทราบใหม่
ขณะนี้แผนสุขภาพกลุ่มต้องให้คำอธิบายขั้นสูงของผลประโยชน์ (EOB) ก่อนบริการตามกำหนดเวลาจะเกิดขึ้น และต้องรวมข้อมูลแผนเฉพาะ รวมทั้งการหักลดหย่อนของสมาชิกและวงเงินที่ไม่ต้องพกในกระเป๋า ในบัตรประจำตัวประชาชนและในเอกสารแผน
แผนสุขภาพต้องตรวจสอบและอัปเดตไดเร็กทอรีผู้ให้บริการเป็นระยะ และสร้างระบบเพื่อตอบสนองภายในหนึ่งวันทำการสำหรับคำถามของสมาชิกเกี่ยวกับสถานะเครือข่ายของผู้ให้บริการ แผนต้องมีและรักษาเครื่องมือเปรียบเทียบราคาเพื่อให้สมาชิกเปรียบเทียบการแบ่งปันต้นทุนสำหรับบริการ
ต้องการความโปร่งใสมากขึ้นในผลประโยชน์ของคุณหรือไม่? เรากำลังช่วยนายหน้าและนายจ้างในการไขปริศนาของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพด้วยข้อมูลเชิงลึก ความโปร่งใส และอื่นๆ อีกมากมาย ติดต่อเราหรือผู้จัดการประสบการณ์ลูกค้าของคุณ หากคุณมีคำถามเกี่ยวกับความหมายสำหรับคุณและแผนสุขภาพของคุณ
